大良健共体打造一体化慢病管理服务新模式

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珠江商报讯记者叶芝婷通讯员陈志铭报道：大良健共体自今年成立双向转诊中心后，通过落实好健共体内分级诊疗制度，优化诊疗流程，建立起“三高共管、六病同防”的慢性病一体化管理模式，更好地为群众提供健康服务。

“三高共管、六病同防”是不断提升我国慢性病患者健康水平的具体行动。“三高”指高血压、高血糖、高血脂，其有着共同的危险因素，如果管理不好就会引起冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等，上述提及的六种主要并发症称为“六病”。

为了提升基层慢性病管理效能，大良健共体推出“三高共管、六病同防”组合拳，成立双向转诊中心，全面监督和管理双向转诊服务，优化诊疗流程，建立慢性病管理服务机制，让群众在家门口能享受到优质医疗服务。

张伯患高血压、糖尿病已有多年，在暨南大学附属口腔医院（大良医院）心血管科住院治疗，病情稳定后已出院。以前，张伯出院后会遵医嘱，自行在家测血压、血糖和服药，再定期前往社区卫生服务中心复诊。

在“三高共管、六病同防”的慢性病一体化管理模式下，张伯所在的中区社区卫生服务站为其提供家庭医生签约服务。家庭医生团队将根据签约患者的筛查结果及智能评估分级情况，对其进行后续的随访管理及健康干预，并开展膳食、运动、体征等行为监测和管理，提高患者的健康管理水平。

若是张伯因血压或血糖控制不当引发并发症，暨南大学附属口腔医院（大良医院）能够提前介入，与家庭医生团队协同诊疗、紧密联动。如果患者需要往上转诊住院，双向转诊中心则会第一时间启动转诊绿色通道，全力保障患者生命安全。

大良健共体相关负责人表示，大良健共体通过以“三高六病”为主的慢病全流程管理为切入点，完善“信息互联、诊疗互联、流程互联”机制，全力构建分工明确、密切协作、指标关联、资源共享的三级医疗机构协同管理模式，提升“六病”的防控效率，降低患病率、早死率，提高预期寿命。

数据显示，大良健共体双向转诊中心自今年3月成立后，已共计安排转诊近1500人。接下来，大良健共体将继续探索“三高共管、六病同防”的慢性病一体化管理模式，规范和畅通上下级转诊，使“三高共管、六病同防”工作进一步具体化、规范化、科学化，提升慢病医防融合服务成效，真正提高慢病人群全过程、全周期健康管理水平。

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